事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CA6239C13CF95A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070A4EAED5CCDE63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15EE61F4103FBAFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用数よりも多くワクチンを解凍してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291F62797FF932EF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：29頃、看護補助員が臨時注射の注射ラベルのみを持って注射薬を取りに来られた。 注射オーダとカルテを確認後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFF4A94ADF5DEB5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期癌の患者さんが自宅療養中に倦怠感著明、疼痛増悪のため救急外来搬送。このような状態の時は緩和ケア病棟に入院予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3192B9623C2E79
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ｍｌ、ドロレプタン2ｍｌ、生食98ｍｌ、0.25％ポプスカイン19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9F4EAE4AA769A8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フェインジェクト静注500mg10mlをブドウ糖注5％100mlで溶解」の注射オーダーがあり、看護師は注射オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BAE09CA11E8CF64
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MSコンチン 10mg2錠 朝・夕、5mg2錠 朝・夕に内服中の患者。夕に10mgを1錠分だけスキップした日が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2365C4A0532EAF0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のインスリンと食直前薬（空の）が病室に置いたままであり、PTが気づいて報告してきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC375CF715E3023D2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は労作性狭心症の精査目的で心臓カテーテル検査を受けていた。医師よりニトロールを準備するように指示があった。...
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