事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA6239C13CF95A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070A4EAED5CCDE63
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C718330F9DAB4A2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時センサーが切れていたのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5154D1660705B4
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他看護師が病室の前を通ったときに転落を発見し、緊急コールした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H538F265449B13569
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサーがベッドパットの下に敷いてあり、鳴らないときがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64BAF708D8933FBB
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腸炎疑いで入院されている患者。病室のピクトグラムに「とろみ1/2」と書かれているが、昼食にとろみ剤が付いておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E9F4EAE4AA769A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フェインジェクト静注500mg10mlをブドウ糖注5%100mlで溶解」の注射オーダーがあり、看護師は注射オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F504074A1F0A062
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
両足踵2方向→両股左股成書ラウエン 前回オーダーをコピペしてDoオーダーしたのか?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A14F08AD1E526B3
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転落 CI 救急では意識レベル0 右不全麻痺 ベッド 柵の設置? センサー設置 こめかみの出血WOC相談
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BAE09CA11E8CF64
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
MSコンチン 10mg2錠 朝・夕、5mg2錠 朝・夕に内服中の患者。夕に10mgを1錠分だけスキップした日が...