事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA6239C13CF95A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070A4EAED5CCDE63
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C718330F9DAB4A2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時センサーが切れていたのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5154D1660705B4
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他看護師が病室の前を通ったときに転落を発見し、緊急コールした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15EE61F4103FBAFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用数よりも多くワクチンを解凍してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A610D3C3DF53247
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
da Vinci手術により強度頭低位をとった手術中(固定は為されていた)、患者の身体が自重により徐々に頭側へ移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291F62797FF932EF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:29頃、看護補助員が臨時注射の注射ラベルのみを持って注射薬を取りに来られた。 注射オーダとカルテを確認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B01B2882F37E0EB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382AA4577CD956A0
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
レントゲンオーダー左右間違いの発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFF4A94ADF5DEB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期癌の患者さんが自宅療養中に倦怠感著明、疼痛増悪のため救急外来搬送。このような状態の時は緩和ケア病棟に入院予...