事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C1EE6D4F7EA064
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/14 心電図チェック表を使用して当患者の心電図モニターの上下限設定の確認を行ったが、部屋番号の箇所を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20819E73C60383FE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/8 17:00頃 夜勤帯の挿入物・ルート確認を受け持ち看護師と共に行っていたところ、フットポンプの電源が入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H338C6F8FED65E191
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前下行枝に対するPCI後に心不全を発症し、敗血症性ショックのため人工呼吸器管理となった患者。24日の朝に麻酔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EB8A76BEEAA473
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドを実施している際に、呼吸器の画面に「NIV」と赤く表示されている所を発見した。受け持ちNsにNI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A7F70146906D1FA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0BA4B79D9B3325
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/3 17:30頃 夜勤開始時のルートや機器類の確認をしていた。NPPVの設定と加湿器のチェックをしていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C6CDF2FD934D461
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/8 17:00頃 夜勤帯の挿入物・ルート確認を受け持ち看護師と共に行っていたところ、フットポンプの電源が入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB75B6DD1BC749B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大腿骨頚部骨折接合術(3/8)後の方。 術後6日目の3/14ドプラー検査で左下肢深部静脈血栓症と診断され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8215A1705D402E2B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は夜勤帯に救急外来にてVF患者に対しECMO導入した。開始後チェック表に従い、ECMOの設定確認など行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9877C506E1B558B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...