事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01572ECEA37AA6C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス20単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定3検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0557FE58DF0344D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1と当事者2で朝の内服を処方カレンダーで確認。確認後、患者食事トレーに薬を乗せ病室前の椅子にトレーを置い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06090718F1875660
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 看護助手よりゴミ箱の下にドパコール配合錠L100が半錠落ちていたと情報提供あり。本人に確認すると今朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E7F7CF42E508E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血の患者で認知機能の低下あり。内服A管理で対応している。 8:30頃、食堂で過ごされている患者の机の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086C13958BFFB788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時頃、オムツ交換時に点滴を確認するとクレンメが全開になっており、点滴が空になっていた。内容は22時交換でビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09293E582F3BD3A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。朝食後のみ内服あり。 3/1夕食時、朝食分の内服薬が配薬カートに残っているのを発見する。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093E1B9EBCD48C71
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅にて転倒。右大腿骨頸部骨折にて入院の女性。右大腿骨頸基部骨折ORIF施行。狭心症で内服していたバイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA3EDCC57C84129
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷所保管しているインクレミンシロップの期限が4/24であったが4/26勤務した際に期限が切れていること発見する...