事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EF1CC23B487A7F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／3 10：00 別の看護師が車椅子で検査へ移送。検査終了後酸素ボンベから部屋の酸素計へチューブを繋ぎかえた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B28B3FB8A354A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C462C3CF2FA93E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5CD52B4D8AB20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0908C5AF6E789647
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の酸素投与調節の誤認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094F81436E091657
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６０歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、５‐０PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEDC61C82AF7C39
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術使用準備物品のオーダーに「鎖骨遠位端骨折専用プレート」と記載があり。術前にメーカーの手技書でプレートの種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E418F6982FDE764
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F652B6F3F7086DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時から5−FUの点滴を24時間持続投与する予定となっていた。準夜帯で17時58分から開始し、ドリップアイを...
▲
page
top