事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D75C399B977A3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml+塩化ナトリウム10%20mlシリンジ1筒を85ml/hで12時間投与中。22時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F39C054E855F4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4.5の抗生剤を3回/日(0時、8時、16時)に施行指示あり。患者の電子カルテにも付箋で時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9384FBDBC89C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者はアスパラカリウム300mg錠を毎食後1錠ずつ内服していた。3/22夕より毎食後2錠へ内服増量され処方あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036958E405C4B15C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院し持続点滴投与中の患者。昨日16時から本日10時までの持続点滴施行しており、9時半訪室時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0378180D4F5DFF12
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、昼食の内服を持って行ったところ、食事が終わってから服用希望あり、お膳に置いておいた。休憩に入る時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061F215633D20757
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074671A7601BF04D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵のう胞増大傾向にあり膵腫瘍の精査・治療目的の患者。腰痛があり2月8日よりプレガバリンの内服が開始となった。昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096B16A6B2557066
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A41D5384B3639AD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日、患者Aは左THA後stem周囲骨折に対して骨接合術施行した患者。創部周囲の疼痛持続あり、鎮痛剤内服に...