事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32856E52FACC0833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の針刺し後、脱血不良で機械が陰圧になり凝固してしまうことが起きた。その際介助に入っていた看護師がポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F871728B53DA057
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち患者引き継ぎ後、カルテ内容を確認。 誤嚥性肺炎で入院後、酸素化不良で酸素の増減をして酸素をOFF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9EFE1C9160B2833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.5月16日9時に手術室入室で胸腔鏡下左肺上葉区域切除術 リンパ節郭清実施 2.手術中、皮膚に3〜4回カメラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB55A31B025B9FC2C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＩ型呼吸不全により、ＮＰＰＶ使用中。前回入院時、マスクの圧迫による鼻根部のＭＤＲＰＵ発生あり。除圧目的で入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F7B5417EE44AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌で化学療法を実施後で、酸素投与を行っていた患者。3／18安静時、労作時酸素2Lに減量していた。酸素ボンベへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF891C02056714EA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時脱血不良にてアラームが鳴り動脈側の回路内がエアが引かれてきた。アラームを止め他の看護師・ＭＥを呼び応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF954B4D90B56AA4B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時の授乳後１１時ころ、ｎｅｒｕｋｏａ装着時に左足底の発赤を発見した。皮膚がカサカサした児で授乳前も啼泣が激...
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