事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066672849133E058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
褥瘡感染で経管栄養を行っている患者の朝の血糖チェックを行い、インシュリンを用意した。リーダーに量を確認してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE75CB822624C1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 夜勤帯でシバリングあり。熱発なく頭痛があるため鎮痛剤のカロナール3錠内服。9時過ぎより体温37度後半と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10BA5932C05BB866
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝内服再開時に、中止していたリクシアナを内服してしまい血尿が憎悪した。当直医に報告し、尿道カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D7853EE416C10E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃穿孔術後 呼吸器管理中で昇圧剤投与中の患者。CVカテーテルが左に留置されていたが、その日右にCVカテーテルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116BA61D8ACDADE3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸髄症のため入院中の患者。既往に糖尿病がある。スケールと固定打ちで血糖コントロールをおこなっていた。朝の血糖は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117BCB2AA726E2D1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与中に血管外漏出アラームが作動した。その際に疼痛があったがすぐに消失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C8C7188A9E8D94
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術前化学療法で12:30からエピルビシン130mg+生食50mlの投与を開始した。約5分経過した頃に患者よ...