事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D75C399B977A3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml+塩化ナトリウム10%20mlシリンジ1筒を85ml/hで12時間投与中。22時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01572ECEA37AA6C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス20単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定3検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F39C054E855F4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4.5の抗生剤を3回/日(0時、8時、16時)に施行指示あり。患者の電子カルテにも付箋で時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9384FBDBC89C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者はアスパラカリウム300mg錠を毎食後1錠ずつ内服していた。3/22夕より毎食後2錠へ内服増量され処方あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036958E405C4B15C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院し持続点滴投与中の患者。昨日16時から本日10時までの持続点滴施行しており、9時半訪室時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0378180D4F5DFF12
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、昼食の内服を持って行ったところ、食事が終わってから服用希望あり、お膳に置いておいた。休憩に入る時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EF1CC23B487A7F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/3 10:00 別の看護師が車椅子で検査へ移送。検査終了後酸素ボンベから部屋の酸素計へチューブを繋ぎかえた...