事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0334608C352CFE16
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり リバスチグミンテープを背部に貼付の記載あり貼付していた。9日清拭時に貼付を確認するが見当たらず。身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EF1CC23B487A7F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/3 10:00 別の看護師が車椅子で検査へ移送。検査終了後酸素ボンベから部屋の酸素計へチューブを繋ぎかえた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4D44C001AFFCF9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/20入院時看護師2名で持参薬シート確認し配薬ケースにセットした。 1/23準夜時配薬を準備する際に夕分のシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3734045FFC595B6B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期BKPのOPE予定患者、9時出棟で6時に持参の高血圧薬を内服する予定だった。D管理になっており水分中止時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E34672428FD817
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者で、セデーションのためプレセデックスをシリンジポンプを使用し持続投与していた。 2/22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42FD3932B71EB3C8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HFNCで酸素投与中の為、訪室時に注射用水の量を確認していた。そろそろ注射用水が終わる事だと思い、交換するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEAD334D77F9359
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
術前に患者情報を確認していたところ、アセスメント、経過記録には喘息の記載があるが、アレルギーコメントには記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5172C3B6A6354A63
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠の開始予定を患者に説明したところ、抗生物質(薬品名は不明)で陰部がただれたことがあるとの情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60DB7DF12FE6D771
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT1500mlの医師のオーダーであったがYDソリタT1200mlがセットされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BAE09CA11E8CF64
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
MSコンチン 10mg2錠 朝・夕、5mg2錠 朝・夕に内服中の患者。夕に10mgを1錠分だけスキップした日が...