事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0405765EE9BD88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロリネフ0．5錠1×Mで内服中。2／25より1錠に増量で処方あり。0．5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FD66A3F9EE6408
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に右前腕に18G留置針で血管確保、右上腕に血圧計のマンシェットを巻き、手術中は30分毎に測定していたが、手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209DD6FBB527C913
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後配薬のため、薬剤確認をしている際に薬袋（小袋）は朝食後、プレドニゾロン1mg2錠と記載されているが確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25AAB2D1E4CD0184
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／11夜勤帯中に出た指示を拾っていた。「5／7‐フロセミド20mgに減量」の指示が止めになり新しく「5／12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C3D10E1653BEB7D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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