事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01572ECEA37AA6C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前ランタス２０単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定３検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5B5E91B0A320C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3／25に3／24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C718330F9DAB4A2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時センサーが切れていたのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1036A86EADF422FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後6日目のクレキサン接種忘れ 準夜勤帯に行うべき6回目のクレキサンを忘れていた 日勤の看護師に指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124FBB6949591E05
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・溶解液のついた副腎皮質ステロイド剤を生食で希釈して投与する処方をしたところ、電子カルテ上、溶解液の容量が計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A610D3C3DF53247
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
da Vinci手術により強度頭低位をとった手術中（固定は為されていた）、患者の身体が自重により徐々に頭側へ移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCFB7AC79ACD464
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ESD目的で入院中の90歳代男性。 ESD後1日目。夜勤の20時のラウンドの際に「夜の薬は飲まなくていいの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF4C00366DD04D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９にて個室隔離中。持参薬使用の指示にて個室内に配薬カートがあり、そこに持参薬セットが翌日朝からセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F21F8A40C90118A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／25 20時よりセフトリアキソン1g２瓶・生食溶解液キットHが開始となった。 取り揃えは済んでおり、混注時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C278D9EEF13FF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染症病棟夜勤中。 日勤帯より14時予定だったベクルリーを失念し、16時過ぎに開始したと申し送りあり。 17時...
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