事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03766A0D92E0E57B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08513F5FA67A850E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中に持参薬の1包化されている袋内に処方内容より1錠少ないことに気づき、糖尿病薬がすくないことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09293E582F3BD3A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。朝食後のみ内服あり。 3/1夕食時、朝食分の内服薬が配薬カートに残っているのを発見する。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AACC614AF3BDD42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルCの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルDに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAB57F5E62B9314
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服間違い。18:30内服レベルC−2で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5154D1660705B4
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他看護師が病室の前を通ったときに転落を発見し、緊急コールした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E246E23DE1E90E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ち看護師をしていた。患者は内服レベルC−3管理であり、当事者はボックスから取り出し配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12861FFBBD3AEF33
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌で入院中。疼痛コントロールのためオキシコドン50mg、大塚生食43mlを投与している。カルテ上で確認す...