事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01855D1C411D33BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0711B2DD482EB37A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「チラージンS錠50μg 35μg 分1 朝食後 10日分」の粉砕処方を調剤した際、通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4253A823686ED1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い調剤 ソリタT1⇒ソリタT3 KCL補正のため 3.8⇒5.1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40397F84EE6963
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマック点滴の指示を受け確認すると、フリーコメントにジスロマックを注射用水4.8mlに溶解しソルデム3Aへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA3EDCC57C84129
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷所保管しているインクレミンシロップの期限が4/24であったが4/26勤務した際に期限が切れていること発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106BAFB4A7948CF7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬剤の内服 アレルギー疑い 赤旗は?