事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08435EDB80E9EA4E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094F81436E091657
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
60歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、5‐0PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA3B63963F73AEA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEDC61C82AF7C39
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術使用準備物品のオーダーに「鎖骨遠位端骨折専用プレート」と記載があり。術前にメーカーの手技書でプレートの種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E418F6982FDE764
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034E8D1DB2DFB46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全でHD導入のため入院中の患者。内服管理Aで内服中。清拭のため訪室すると下膳がされていなかった。お膳に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108E71BAFA9A447B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9受診時に症状増悪あり、PSL5‐>10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg/日のままであった。3/14...