事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9384FBDBC89C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者はアスパラカリウム300mg錠を毎食後1錠ずつ内服していた。3/22夕より毎食後2錠へ内服増量され処方あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034619659B9F932E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086C13958BFFB788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時頃、オムツ交換時に点滴を確認するとクレンメが全開になっており、点滴が空になっていた。内容は22時交換でビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F652B6F3F7086DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時から5−FUの点滴を24時間持続投与する予定となっていた。準夜帯で17時58分から開始し、ドリップアイを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7FC970AFD9910
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左橈骨遠位端骨折、左大腿骨頚部骨折で入院され、5/12左BHP施行 手術当日 帰室時より落ち着かずルートをひっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D837B2DF2F9F1C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF輸液 ★《1000mL》+トランサミン注10%・10mL持続投与中(42ml/h)。00:00 訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F34F671402B1BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15 注射ワークシートに別患者のシートが紛れているところを発見。薬剤部から病棟に上がってくる注射ワークシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C59207E691BA26
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
微量交換のため訪室すると、A圧の加圧バックの圧が不足している所を発見した。A圧の波形が正しくない状態で血圧の値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C849C6F32135AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時の巡視時にベッドサイドの床にドネペジル内服薬が落ちているのを発見した。患者が着替えようと紙袋の中を探してい...