事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0EB34156F394F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、頭痛の訴えあり。麻酔科医師へ相談し、疼痛時の指示を使用して良いと指示があった。アセリオ1000mg／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EED68533D8137
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L3圧迫骨折で入院しBKP施行した患者。術前シロスタゾール中止しており術後再開しており他内服薬と別包になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146AA23B871003AF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレ介助のため訪室するとベッドの下に薬袋に入ったセンノシド12mg2錠が落ちているのを発見。昨夜眠前に配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C321352DC4B43C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29 0時頃、眠前の残薬チェックをするために内服カートを確認すると、在室していない患者の持参薬を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5371A276F03EC2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵嚢胞・後腹膜穿破／膵体尾部切除術後、敗血症／COVID‐19／多臓器不全で救命入室中。 鎮静の上、挿管・人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207270E721A6089F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月25日から開始のイーケプラが処方された。朝夕2錠ずつの処方であった。日勤のA看護師は処方箋と薬袋で確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F2BB5D6E8868E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の点滴交換の際にビーフリード輸液１０００ｍｌの開通確認をしないまま投与した。１１／１９ １２時３０分に持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DDEE30157D99F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頬粘膜癌再発に対して化学療法施行中の患者。腸炎疑いにて絶食中であり、ビーフリード輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B855CB93A67B388
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレ介助のため訪室するとベッドの下に薬袋に入ったセンノシド12mg2錠が落ちているのを発見。昨夜眠前に配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A7F70146906D1FA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...
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