事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
160件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C22C207C09ED5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／18TUR‐BTの手術を受け、16：15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4253A823686ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い調剤 ソリタＴ1⇒ソリタＴ3 ＫＣＬ補正のため 3.8⇒5.1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA3B63963F73AEA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルＤに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF8033631F1262B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌのマルチバッグを開通せずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5154D1660705B4
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
他看護師が病室の前を通ったときに転落を発見し、緊急コールした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F65282C8453018A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＡの患者。１２／３夕分に続き薬が処方されていたペリアクチン・カルボシステインを渡し忘れ、内服でき...
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