事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01855D1C411D33BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0557FE58DF0344D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１と当事者２で朝の内服を処方カレンダーで確認。確認後、患者食事トレーに薬を乗せ病室前の椅子にトレーを置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070A4EAED5CCDE63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08435EDB80E9EA4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959B97796FEE58D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はボナロン経口ゼリー全量で３包という処方に対して１包のみ調剤を行った。 当事者２はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAB57F5E62B9314
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服間違い。１８：３０内服レベルＣ−２で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6B68622FD71E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０ 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE75CB822624C1A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/6 夜勤帯でシバリングあり。熱発なく頭痛があるため鎮痛剤のカロナール3錠内服。9時過ぎより体温37度後半と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F37F22DFA2A5FA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は左被殻出血であり、人工呼吸器管理の後、気管切開術を実施。本日チューブ交換日であるため昼食の経管栄養は主治...
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