事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00843EEDB1C8080E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0378180D4F5DFF12
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、昼食の内服を持って行ったところ、食事が終わってから服用希望あり、お膳に置いておいた。休憩に入る時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5CD52B4D8AB20
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093E1B9EBCD48C71
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅にて転倒。右大腿骨頸部骨折にて入院の女性。右大腿骨頸基部骨折ORIF施行。狭心症で内服していたバイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F7999E90A72D54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A41D5384B3639AD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日、患者Aは左THA後stem周囲骨折に対して骨接合術施行した患者。創部周囲の疼痛持続あり、鎮痛剤内服に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDE52AE20184710
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖5%500mlにリトドリン塩酸塩2A混注したものを20ml/hの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034E8D1DB2DFB46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全でHD導入のため入院中の患者。内服管理Aで内服中。清拭のため訪室すると下膳がされていなかった。お膳に...