事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6B41979FE9489
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でツロブテロールテープ2mgのところビソノテープ2mgを調剤して払い出した。翌日貼り替える際に、訪問看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FAC95D934A9B1E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科術前に使用するサンドールP点眼液、ブロムフェナクNa点眼液0.1%の処方があった。ブロムフェナクNa点眼液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6C05C276ABB058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロトリガが処方されていたところ、イコサペント酸エチル600を払い出した。病棟看護師が気付いた。理由は不明だが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C44950A3ADF66E2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミグリトールOD錠50mgを調剤をするところ、ミチグリニドOD10mgを調剤してしまった。その後監査は通り、配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E0696C993B36B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が投与した吸入薬剤の使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BCE29C963E8C76
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160A21221BD9006D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠 1回0.5錠の処方であるところを1錠で調剤を行い、薬剤監査時も気づかれず病棟に払い出しを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABE83EBEF0EED9F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンD輸液のところに5%ブドウ糖液が調剤されていたと病棟より連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388D664C978DACC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリージェ2.5mgのところ誤ってプレガバリン25mgを調剤した。 鑑査でも発見されず病棟へ払い出された。