事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1352044DAB0ECE5A
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
ベッドの頭元の接続のねじ。右の固定は出来ていたが、左は全開だった。ベッドを動かそうと頭元を引っ張った時にぐらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135D2A762DDA897C
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
手術前にベッドの確認をしていると、牽引台の左側がしっかり奥までか入っていなかった。引っ張るとネジがやや緩かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8AA1D61EA81373
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
腰ヘルニア直介。プリマドスイッチONにした状態で一連板においていて、電気メス使用する際に勝手にプリマド作動。今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E47FC5E1E76A1D
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
BHPインプラント。28mm骨頭の物はあるが、リストに記載のないものが合計8点ほどあった。また、ストライカーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547CFCA5BDA36BE6
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
上腕骨スクリュー1本抜釘。業者より来ていたドライバー何種類かあったがどれも合わず。当院の抜釘用器械で抜去した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659120BD0AEF25EA
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
右腓骨、第5中足骨抜釘。同意書、右腓骨抜釘のみ。Drへ連絡。OP室で追加でとる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721376898EC4378D
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
TKA（通常とは異なるOP・オーギュメント）の際、インプラントが2ケース足りないと業者より指摘。業者同士でやり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E0E6F65B981E058
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
上腕プレート器械出し。術中、業者の立ち会いがあった。ロッキングスクリューが2種類（細・太）あったが、何も業者か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3D0A8117DA20EAE
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
ジャクソン四点架台のロックが一箇所出来ていなかった。事前に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5262C06BB196AA5
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
BKPのOPのため入室される。麻酔導入前、、左手首に床頭台の鍵をしており、またマスクも装着していたため、両方と...
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