事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A56BDA0078B0233
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／４ １６時３０分 臨床工学技士が人工呼吸器を確認した。その際、人工鼻に９／２９に交換済みのサインがされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3329A758EDC4ED1D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌のため、１２月７日全身麻酔下でＮＳＭ＋ＳＮ＋ＬＤ＋自家脂肪移植術施行される。左背部広背筋採取部は、手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H360F1A96A73E2741
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頬骨手術の手術時、体位固定後 患者を乗せたまま手術ベッドを移動した。手術ベッドの取り扱い説明書に「患者をのせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9D0324B09F5B01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月21日9時20分頃 受け持ち患者であったため朝の挨拶で訪室すると、インスピロンの生理食塩水が空の状態で酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55FCB7B3EECEFE78
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。器械展開時には平ノミ10mm両刃は欠けていなかった。術野を展開し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC873D1A6FEFCDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療にベッドで全介助、酸素吸入中でありシリンジポンプでの疼痛緩和中の患者の移動時に酸素を中央配管からベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H640A452B99D71025
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。術野展開中に展開した持込器械のセッティングを行っていたところ、ヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70216D01510454A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用後のナート針が落ちていた 2/1朝の診察時に産婦を処置室へ案内した際、エコーの下から使用済みの針（ナート針...
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