事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D8632597F318EF7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術が終了し患者を退室させた後、器械の最終カウントを行った。カウント用紙を見ながら同時に器械をコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9D0324B09F5B01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月21日9時20分頃 受け持ち患者であったため朝の挨拶で訪室すると、インスピロンの生理食塩水が空の状態で酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC873D1A6FEFCDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療にベッドで全介助、酸素吸入中でありシリンジポンプでの疼痛緩和中の患者の移動時に酸素を中央配管からベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A10FD63E9C5078
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／7 9時頃、外科のOPで使用する「小切開セット」内に髪の毛が混入していたと、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACAD76001366C645
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時にせん妄による転倒・転落も予測されたため、センサー内蔵型ベッドを使用していた患者。手術当日、術後せん妄の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8EA990BDAFE7689
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝、末梢血幹細胞採取のための機器準備を行い、開始手順に従いプライミングを開始した。回路装着が終了し、機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFC1CA86679A4566
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【内容】 12／10 14：30頃、TKA手術の使用予定器械を看護師が確認した際、「TKR基本セットの内包器材...
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