事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CB5847CAE8C0DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090722F892A034A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB5438EC462B1DA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１３：５４に心電図モニターをＳＰＯ２モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FD0E39B1C86AF6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術にてLEEP（高周波電気メス）使用の指示あり。準備をし、ハンドピースを本体に接続しスイッチを押したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15096F3289D3B381
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／１５午前１０時よりにポート抜去を施行。ポートを体外に露出させたのち、透視下で抜去を行おうとすると、カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1637BBC411145A23
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術を施行予定の患者。当事者は手術の直接介助看護師であった。当日は、直前展開症例であり、患者入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B61FB14C16A4B3D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
▲
page
top