事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CB5847CAE8C0DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090722F892A034A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0D522BE754D6AB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間HDをSN（シングルニードル、針１本透析）で施行中、2時間40分の時にSN切替時間警報が鳴り、静脈チャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B61FB14C16A4B3D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF457E0A4E139C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229CBF59DCB10AA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、１０月１１日入院し１１月１２日手術された。術後より疼痛管理のため、ＩＶＰＣＡ（アタラックスＰ２５ｍ...
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