事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2198554CE108
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CB5847CAE8C0DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E719DE735689EB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055DC0473CBF3B40
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BD25E7CB622BD9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072C6A0189E3793C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D61AEF6140CDDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DDF89A59BBC598
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/12 18:50頃に吸引を実施し、手袋・エプロン・吸引チューブなどを感染性廃棄ごみ箱に破棄しようとしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...