事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055DC0473CBF3B40
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BD25E7CB622BD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B53B01A0A46FBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常CHDF装置は使用後に点検を実施しており、その中の項目で積算値をクリアすることになっている。今回使用しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B8D848E194DD34
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命・ICUには搬送用呼吸器が3台存在する。そのうち１台を病棟からICUへ搬送する際に使用しようとしていた。搬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A093A1C4C9B0BD6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で２時間ごとに血圧測定がされるよう設定していた。しかし、２時以降の測定がされておらず次勤務者が発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415CB66C7649B65E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスピロンマスクの接続不良により指示流量が流れていなかった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C75797E8F1F91C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＤＲＰＵ：出血・裂傷 2/4永眠
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438D8A2D5DFE0BAD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機材庫に保管されている人工呼吸器回路が間違った状態で装着されたまま保管されているのを発見した。観察したところ、...
▲
page
top