事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
122件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016E2198554CE108
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021B750022C6C149
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039BC689CF40E165
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CB5847CAE8C0DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08987732FFAA1D3B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D61AEF6140CDDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DDF89A59BBC598
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／１２ １８：５０頃に吸引を実施し、手袋・エプロン・吸引チューブなどを感染性廃棄ごみ箱に破棄しようとしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099276FD1387F1A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
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