事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8B12D90E96AE699
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロング担当看護師から夜勤担当看護師に引き継ぎ時、インジェクターモジュールケーブルが逆向きになっていることは気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74C50B0E1CECBA02
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の使用前点検時に余剰ガス配管への接続や余剰ガススイッチをONにすることになっている。 OR番で使用前に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD61A50D7C9F6FDA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3301E68775D6F4C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援下肺悪性腫瘍手術のため手術開始前に執刀医と使用機器の確認、物品を展開できるようにした。しかし名前な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE195F5CB011AAC93
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスクによるMDRPU:発赤、鼻
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H854AA981CB6D1205
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舟状骨骨折あり。装具依頼となる。12月20日に足底板がA義肢より届き、理学療法士が午後から右足に装着しリハビリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8C5E988571CA01
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定のために針捨てボックスを用意し処置に回っていた。測定後針を捨てようと針捨てボックスを見ると中身が8割を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2946A8D2CCD7467
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日手術が長時間(9時間)予定の申し込みがあり、勤務態勢を二交代制にして後半の勤務で手術に関わった。翌日にも同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD56EC0EFF25873B5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・肺炎にて治療中の患者、NPPV装着しFiO280%投与中であった 10/21 日勤帯では呼吸状態安定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C00D2A1393901EF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...