事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FCD582717EEE7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11／13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F91BE72C9C3A5B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２４夕より内服服薬確認開始。１９時頃訪室時内服セットに混乱をしていたため、服用方法を説明し、薬袋に服用法を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を１１日夕食直前から内服を開始してしまった。１２日夕食直前に配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA0FF84AEBCE38A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫に対して化学療法（Ａ＋ＡＶＤ療法）を実施するため、１０：３５治療室に入室された。前投薬の控え印...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C275D34D5242E86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A590F8F4C8FB87
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症の既往があり内服レベルＣ、看護師にて管理している患者。準夜帯看護師が配薬時にレバミピドの残薬が１錠多いこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137D715DD387C7A0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝9：30 シプロフロキサシン点滴静注するため、準備したものを患者に与薬実施した。そのあと他の患者の点滴を更新...
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