事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F05F21F353CBB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬ＢＯＸの背の部分に紙に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03564E537F10E6D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC7243BF789B01
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12に退院した患者。 2／14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5ｇと大建中湯15ｇを退院時に返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6AB78273011887
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを自己管理している患者に対して昼食時の食前投与としてノボラピッド２単位投与の指示があった。 インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9243C8A00E4B41B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎で入院中の患者。当事者Ａは夜勤帯で当患者を担当していた。前日には投与したフィジオ３５輸液が翌日では中止の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD69FA25953CB84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が急速投与された。２２時００分に点滴速度と残量を確認。約６５０ｍｌ残量があり、遅れていた。速度を４０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA42D7903DEAE5CEC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１７日１２時４５頃、患者の抗がん剤（フルオロウラシル５００ｍｇ）を更新のため接続をした。その後、他患の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26C11DCB4F300B6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィルグラスチムＢＳ注７５マイクロｇ注射が12／12‐12／19に施行するようにオーダーあり。●／16看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD3DB25861DBA2CF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から、患者の処方で中止になったものがあると口頭指示を受けた。 カルテの中止指示を確認しながら返品処理...
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