事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06520B13C03CA9E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F90C638F1C9F24
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACEBE105A4BC97F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術(HTO)目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル(麻薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00CC3859D9A441
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/16よりドネペジルの内服に切り替えるため、リバスチグミンテープ貼付中止の指示あり。処方カレンダーでは中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C275D34D5242E86
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C44950A3ADF66E2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミグリトールOD錠50mgを調剤をするところ、ミチグリニドOD10mgを調剤してしまった。その後監査は通り、配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...