事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0322FBB58A5268B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ｍｌ次に0.5ｍｌ投与し残7ｍｌで3回目のミダゾラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を１１日夕食直前から内服を開始してしまった。１２日夕食直前に配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACEBE105A4BC97F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術（HTO）目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル（麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A590F8F4C8FB87
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症の既往があり内服レベルＣ、看護師にて管理している患者。準夜帯看護師が配薬時にレバミピドの残薬が１錠多いこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14602BCDFDB573E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて９／２７緊急入院の患者。内服管理レベルＣであった。９／３０の準夜帯看護師が夕食後の配薬準備をしていたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14821EDB12E582CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の１人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFBDC79B4C36BDA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療後の患者へ対し、抗がん剤投与終了後２４時間経過する前にジーラスタ皮下注を投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287628186BB03DCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう１本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
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