事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0052DED44224E13F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能低下がある患者にロキソニン処方しかけてしまった。確定前に気付き、アセトアミノフェンに変更したため問題なく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008DDC5B552C5F70
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
側頭葉てんかんで入院中の患者。10月26日、発熱があり、発熱時の指示と解熱剤の依頼があった。これに対し、アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEA44888A7F7D9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/10、18時切り替えの末梢点滴オーダー時コメントに12/11、10時終了と記載あり。注射ラベルにはその記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FFD912893B4603
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりアーガメイトゼリーを1個×3回から 2個×3回の増量の指示あり 配薬時忘れてしまい、1個×3回で配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0517391C0144C5B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:Aが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF05589BF6D5ED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸椎圧迫骨折で入院中の患者。11月初日より業務改善で朝の配薬の手順が変わり初日であった。 Aチームの配薬を行っ...