事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06645A4B0663C165
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＯＢ０．５ｍｌ／Ｈで投与中、１０時更新のためシリンジ交換行った。３時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B6B3CA9C30318D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、１０月２９日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC7243BF789B01
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12に退院した患者。 2／14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5ｇと大建中湯15ｇを退院時に返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084C6A98E74FDDA5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム３A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09931517D7E30C11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月28日 12：45処方箋である。 本来プレドニゾロン錠1ｍｇで調剤すべきところを近隣棚のでザレックス錠5ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A18969D934461EA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は上顎歯肉癌再発にて、麻薬持続点滴注射を行っていた。（生食46ml＋ナルベイン4mg・2Aを2.0ml／h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACEBE105A4BC97F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術（HTO）目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル（麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118EEDE0A10F3A5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レトロゾールを調剤しなければならないところ、誤ってタモキシフェンを調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C0DCE0F59AEB03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服１日自己管...
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