事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0373F82F82D3CC23
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEA44888A7F7D9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/10、18時切り替えの末梢点滴オーダー時コメントに12/11、10時終了と記載あり。注射ラベルにはその記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6B41979FE9489
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でツロブテロールテープ2mgのところビソノテープ2mgを調剤して払い出した。翌日貼り替える際に、訪問看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C51E9947E268E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、80代の男性患者。10月19日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B6B3CA9C30318D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、10月29日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0919B1CAF6D4B17B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
85歳、女性。誤嚥性肺炎で入院。 毎日10時にビソノテープ4mg貼付しているため朝の検温時に交換。 交換した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F90C638F1C9F24
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A34FEA34EC99125
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服で眠前にデエビゴ5mg1錠内服している。掲示板に「デエビゴ内服中はベルソムラ使用なしで」と薬剤師より記...