事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0322FBB58A5268B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ml次に0.5ml投与し残7mlで3回目のミダゾラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D9F29ACC9DE72A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0883ECDB636C7752
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科で入院中で、既往に糖尿病あり朝・夕に糖尿病薬を内服している患者で現在内服B管理であった。15日日勤が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E00AC2557D0033
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA0FF84AEBCE38A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫に対して化学療法(A+AVD療法)を実施するため、10:35治療室に入室された。前投薬の控え印...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FA23ECEFC80B3B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20分頃、当事者とロングリーダーで金庫内の麻薬をダブルチェックした。その後、新たに麻薬が処方されたためそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0AE6AC9C9B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科でロキソプロフェン60mg 1T/頓用 20回分で処方あり。 その後整形外科受診。医師の指示で外科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B649DD118B4ED5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射ラベルにはパレプラスにヒューマリンR5単位混注の記載となっていたが、メインをソリューゲンGと取り違えて準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B14B720CC8926E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は定時(10:00)でフェントステープ0.5mg1 枚を貼付していた。●/3 10:00看護師Aはフェント...