事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1F02DBC793E229
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、６日間は１６錠、残りの１日は１７錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FFFCCC526DDE8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定施行。BS219 スケール対応の数値であったが、数値の認識が250と思い込んでおり食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6392D88CCE4881
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーエントリーの注射の指示に、「インスリングラルギンBSミリオペン3単位、朝 皮下注射」があった。夕方、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706252D848B77EE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に透析回路から投与を行っている静脈注射と一緒(同一の袋に同封)に皮下注射が準備されていた。(普段皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7186352DA35150A1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科処置室に注射の依頼がきて、カルテ画面をみると、同薬剤で指示量が異なるオーダーあり、一つの薬剤は実施済みにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E1E9E1D42AD7059
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返血開始時に投薬を忘れて、同業者が返血終了後の抜針後投薬忘れに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81E6FAF787AB2A41
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日夜勤帯にて当日手術後の患者の4本の点滴管理中。術後1本目の点滴が終わりそうであったため、準備として自分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C58942DBAE503B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの過剰投与について。クロストリジウム感染症に対しフラジール内服していたが、眼瞼の腫脹が生じたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C73D239B1E0DE1B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方は通常一包化して調剤しており、半錠の薬剤は必要数を取り揃えてから分割してコンベアに投入している。今回は...
▲
page
top