事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436461FB78A76B57
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児で出生し退院した児。退院時には内服薬が3種類あった。1つは1日1回1包、残り2つは1日2回の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム（ＡＣＹＳＣ）で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DBA9A2727D000D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日はケーツーシロップ投与日になっているが、医師の処方や投与指示がなかった。 その事に気付かず投与しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE38007DABCB7A1F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
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