事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06520B13C03CA9E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06645A4B0663C165
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB0.5ml/Hで投与中、10時更新のためシリンジ交換行った。3時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F90C638F1C9F24
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5182DA37CCA8F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎契機の呼吸不全で入院中の患者。 当事者が2/13昼以降の内服を処方箋をみて確認していると『2/11 アムロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E903676887E4B8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/7交通事故にて右鼡径動脈損傷と縦隔血腫のある患者。救命病棟入院前にカテーテルで止血術施行した。 疼痛による...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FBDDD315ABC863
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム3A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C1C299AA4BC528
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離 心タンポナーデで緊急入室となった患者。フェンタニル0.1mg・2ml 10A 0.5ml/H持続投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E5531B60924696
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17FCB06FE0A227C0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルート