事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E12185619ED3B6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2／7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08252A1AD6545B65
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬確認中、昼食後に不要なビオフェルミンが準備されていた。確認し除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A34FEA34EC99125
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服で眠前にデエビゴ5mg1錠内服している。掲示板に「デエビゴ内服中はベルソムラ使用なしで」と薬剤師より記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A986EC5A893832A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACEBE105A4BC97F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術（HTO）目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル（麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C23D61B71739FCF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理で管理中であり、2／10よりバイアスピリン休薬の指示があった。 2／10日勤帯で休薬されているか確認...
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