事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852AC0655CDB3788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリージェ10mg分2、5日分のところタリージェ2.5mg分2、5日分が調剤されていると病棟より電話があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H631BDCB19881AAC3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠2.5mgは指示があるまで中止の指示コメントがあったが、朝の配薬ケースに分薬されていた。内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03564E537F10E6D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93AA8DBDBA4E15D5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に下膳を行うと昼食時に内服する薬の殻とともに朝食時に内服する薬の殻が置かれていた。本人に確認すると「朝に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC86DE876C5D4C38A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/12、定期処方日であり、担当看護師はPNSの看護師と指示受けをおこなった。指示受け後、担当看護師が現在内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58134E48DB3DB880
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
STEMIによるうっ血性心不全の患者。術前管理のためICU入室しており、ヘパリンを投与するように医師から電話で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F4F05CE62BB3829
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時頃、ナースコールあり。担当看護師が訪室すると「点滴終わりました」と発言あり。予定より早く点滴終了しているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CDADE2CEB0450A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に婦人科患者を受け持った。 夜のラウンド時に、定期内服の患者に内服確認をしたときに、3名が内服チェックシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF1C3BB9DFC9B22B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日に他看護師が薬局へ持参薬を提出したと掲示板で申し送りあるが14日まで検薬結果の記録なし。 所在不明と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316BF6BE704E6C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL/Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...