事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E4FBED43AC9574
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痔核に対して痔核根治術施行の外回り業務についていた。 患者入室の際、手術室看護師Aは患者確認を実施し、その後手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D65339D3DFEC61E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始2時間目に当該患者の透析装置の気泡アラームが鳴っており、回路の確認をしたところA回路の採血ラインのクラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C73D239B1E0DE1B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方は通常一包化して調剤しており、半錠の薬剤は必要数を取り揃えてから分割してコンベアに投入している。今回は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78532FB4650080F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FFFCCC526DDE8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定施行。BS219 スケール対応の数値であったが、数値の認識が250と思い込んでおり食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6392D88CCE4881
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーエントリーの注射の指示に、「インスリングラルギンBSミリオペン3単位、朝 皮下注射」があった。夕方、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83A1A1974D3753C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給ラインと補液ポンプ接続部から透析液が漏れており、床に小さい水たまりができていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB614C3BB9E144E3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科の手術中に使用中の回転骨削医療機器のバー先が破損し５ｍｍほど折れた先が紛失していることに医師が気づいた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706252D848B77EE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に透析回路から投与を行っている静脈注射と一緒(同一の袋に同封)に皮下注射が準備されていた。(普段皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
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