事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D396E250E99C3F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の回路組み立て時に静脈側チャンバー上と補液ラインをつなげずプライミングしてしまい、患者に接続し透析開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415FDBFAC215F87B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２８ 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8EA990BDAFE7689
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝、末梢血幹細胞採取のための機器準備を行い、開始手順に従いプライミングを開始した。回路装着が終了し、機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24320C9F3F40ED19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルを使用した透析患者様への、透析終了時のカテーテル閉塞予防のカテーテルへの充填用のヘパリン（5000単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03B257719952E17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、脱血画面を確認せず、抗凝固ラインもクランプ開放せず血流ボタンを押したが、ポンプがまわらず、MEが脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881DAF53CC1CF363
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は患者の透析を行う際、機械側を担当していた。穿刺者が穿刺後、A側ルートを渡すため、接続から離したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E54A866F95CCE2B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中に透析監視装置から透析液漏れが発生したため、治療を中断して他の透析監視装置に移動して頂き治療を継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B54869935A8F02
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い：抗凝固剤のワンショット
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6946645C8DDFCBEC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時間血液透析の外来患者で、透析終了３０分前にキドミン２００ｍＬを４００ｍＬ／ｈで投与の指示があった。受け持ち...
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