事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD86D90C6C1FCE73D
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の検査前問診でペースメーカーがあることが判明。オーダーおよび同意書にはその旨の記載はなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B61FB14C16A4B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBF57F8A8354D3A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:05 右上腕正中動脈にルート確保。血管外漏出高いため検査技師と共に刺入部確認しながらオムニパーク300シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H973AA4CC10592B47
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤の副作用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0DB2E10983921C8
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
画像取り込み時に別IDを入れてしまった。すぐに気づき修正した。 手書きであったため4と9を読み間違えた。IDは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA35A6989524A9BD4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日15:45予定で造影CT施行した患者。イオパミロン370 100mlで造影CT検査施行。 造影剤注入開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A77CE8160CDB876
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
「左第1指2方向」の指示が出たが、「右」の間違いだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H213EE71C877676C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕にルート確保し造影剤注入、注入後右上肢が熱いと訴えあり指をつってしまった。力が入ったタイミングで圧波形に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE471016B2EA35BEA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手は血管がなく右手は3ヶ所採血されていたが前腕部に血管あり、穿刺。逆血確認でき生食注入による腫脹や疼痛のない...