事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
132件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8290F53290D821A7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値200mg／dl以上は、ヒューマリンＲ4単位皮下注のスケール指示であった。7：30看護師Ａは、血糖値23...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53246F9105028F3F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／5深夜帯にICUへ入室した患者。患者は2／4 １０時オーダーのソルデム3A５００ml＋ノボリンR2単位が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A5DB47D00D12E8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を処方した際に１０時と２２時に内服と持参薬鑑別書に記載してあったが、朝、夕食後で処方した。「ダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98DDBC68CE0E2835
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷による心肺停止後、蘇生し入院中の患者。 呼吸管理のため、気道内挿管しており痰の粘調度が高いため、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A70A29DEAB15D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にＰＴＰシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD54266E4818EE6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤で入院中の患者。12／18朝からバイアスピリンの内服開始指示あり。 当事者である私は日勤で患者を対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0426DF904BA3E14
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用期限が切れた除細動用ゲルが装置内に保管されているのを発見した。新しいゲルも同じく装置内に保管されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FBDDD315ABC863
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム３A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6389483B25B4B6F0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＤＲＰＵ疑い：モニター装着に伴う表皮トラブル
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FFA98674D24AF86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム３A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
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