事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099276FD1387F1A5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B10B5C0C2788111
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源部が車椅子の下側になっていた。センサーの向きを変えて敷き直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H156F2F7425B3816D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5日よりエアマット(オスカー)使用していたが、本日電源コンセントが入っていないことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A56BDA0078B0233
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/4 16時30分 臨床工学技士が人工呼吸器を確認した。その際、人工鼻に9/29に交換済みのサインがされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0D522BE754D6AB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時間HDをSN(シングルニードル、針1本透析)で施行中、2時間40分の時にSN切替時間警報が鳴り、静脈チャン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E384A7F9B1D9871
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師と同室中。BiPAP装着患者から飲水の希望あり。他看護師が飲水介助のためにスタンバイのタッチパネルを触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9F05C6C1CE27B7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時にNICUより転棟となる。11時の血糖値が低かったため、14時に臨検の指示あり。NICUから使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9610590C785E6E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術の際、IESを選定していた。 OR番で部屋のラウンド時に準備されていたIESにフィルターとウォータート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H415FDBFAC215F87B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:28 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...