事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A12871FA99A877C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患児はGCU2ベッドから15ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102B0FD528C42DD8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BB8C175355D8B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の患者。ナースコールを押せないため、フットセンサーにて対応していた。患者のもとを訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC82E4E63BAB0CE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。フットセンサーのパネルが、患者の動線にあったため、送信機をベッドの下側にくるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DF457E0A4E139C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229CBF59DCB10AA6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、10月11日入院し11月12日手術された。術後より疼痛管理のため、IVPCA(アタラックスP25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2982528D62BBAB02
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。フットセンサーの送信機の位置が患者の動線にあったため、送信機をベッドの下側にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C455C1EEE88A1A7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の眼瞼結膜腫瘍手術器械だしを担当していた。15番メスがはじめから展開されておりCセットの器械の中に片付けら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D1F3058D9ACD747
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遅番業務を行った翌日は祝日であり、翌稼働日の内視鏡リーダーが7TV室のスコープ格納庫の施錠がされていないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DA423FA527F0819
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの送信機の位置が患者の動線にあったため、ベッドの下側になおした。